| 痛みあるいは不快感 |
| 1．この一週間で、痛みや不快感を感じた場所があればチェックをしてください |
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| 2．この一週間で、次のようなことがあればチェックをしてください |
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| 3．この一週間で、上記のような痛みや不快感をどのくらい感じましたか？ |
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| 4．この一週間で、あなたが感じた痛みまたは不快感の平均を表すとしたら何点ですか？ |
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| 排尿 |
| 5．この一週間で、尿をしたあとにまだ尿が残っている感じがありましたか？ |
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| 6．この一週間で、尿をしてから2時間以内にもう一度しなくてはならないことがありましたか？ |
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| 症状の影響 |
| 7．この一週間で、今ある症状のために普段していることを差し控えることがありましたか？ |
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| 8．この一週間で、症状のことをどのぐらい考えましたか？ |
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| QOL |
| 9．この一週間にあなたが感じた症状が変わらずに続くとしたらどう思いますか？ |
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